Cuando usted recibe cuidados de emergencia o le atiende un proveedor que no está en la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, usted está protegido contra la facturación de saldo (a veces llamada facturación sorpresa).
¿Qué es la facturación de saldo?
Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coaseguro y/o un deducible.
Es posible que tenga que pagar otros gastos o la factura completa si consulta a un médico o va a un centro de atención médica que no pertenece a la red de su seguro médico.
Fuera de la red es el término que se usa para los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan médico.
Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. A esto se le llama facturación de saldos.
Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para su límite anual de gastos de bolsillo.
La facturación sorpresa es cuando recibe una factura de saldo inesperada.
Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su cuidado, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una cita en un centro dentro de la red, pero es tratado inesperadamente por un proveedor fuera de la red.
Usted está protegido contra la facturación de saldos para:
Servicios de emergencia
Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto de los costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos y coaseguros).
No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de estar en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red.
En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto de los costos compartidos dentro de la red de su plan médico.
Esto se aplica a los servicios de:
- Medicina de emergencia
- anestesia
- patología
- radiología
- laboratorio
- neonatología
- asistente quirúrgico
- hospitalista
- intensivista
Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.
Sus protecciones. Su elección.
Usted nunca tendrá que renunciar a la protección frente a la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir asistencia fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su seguro médico.
Si usted tiene problemas para encontrar un proveedor o centro dentro de la red, puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Pennsylvania en Insurance.PA.gov/NoSurprises o por teléfono al 877-881-6388 (TTY/TDD: 717-783-3898).
Encuentre un médico de WellSpan
Cuando no se permite la facturación de saldos, también tiene las siguientes protecciones:
- Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coaseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan médico pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
- Por lo general, su plan médico debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener la aprobación de los servicios por adelantado (autorización previa)
- Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red
- Calcular lo que usted debe al proveedor o centro (costo compartido) en base a lo que pagaría a un proveedor o centro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios
- Contabilizar cualquier cantidad que pague por servicios de urgencia o servicios fuera de la red en su deducible y límite de gastos de su bolsillo
Más recursos sobre facturas médicas sorpresa
Qué hacer si se factura incorrectamente
Si cree que se le ha facturado incorrectamente, puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Pennsylvania en Insurance.PA.gov/NoSurprises o por teléfono al 877-881-6388 o TTY/TDD: 717-783-3898.
Más información sobre sus derechos
El Departamento de Seguros de Pennsylvania tiene más información sobre sus derechos bajo las leyes federales y estatales. Y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen información del gobierno federal.
Sus derechos federales y estatales
WellSpan puede ayudar
Para obtener más información sobre sus derechos bajo la ley federal, puede visitar la sección de facturación y seguros de nuestro sitio de internet o llamar al servicio de atención al cliente al 717-851-5005 o al 877-631-4262.
Facturación y seguro de WellSpan
Esta divulgación no se aplica a las coberturas de Medicare y Medicaid.
